Gedetailleerde melding Naam Vul het formulier in (3 minuten) U bent Slachtoffer/KlagerGetuigeAndere Voornaam Achternaam Emailadres * Telefoon Bent u lid van het CCIE? * JaNeen Het slachtoffer, de klager Het slachtoffer is een natuurlijke persoonrechtspersoon Geslacht VrouwMan Geboortedatum Geboorteplaats Geboorteland Nationaliteit Adres van het slachtoffer Nummer Plaats Steeg Laan Boulevard Kruispunt Steenweg Weg Stad Hof Binnenplaats Esplanade Doodlopende straat Overgang Plaats Brug Kade Rotonde Route Straat Square Plaats Straatnaam Postcode Gemeente Wanneer en waar vond het incident plaats? Begindatum Tijd Einddatum Nummer Plaats Steeg Laan Boulevard Kruispunt Steenweg Weg Stad Hof Binnenplaats Esplanade Doodlopende straat Overgang Plaats Brug Kade Rotonde Route Straat Square Plaats Publiek of privaat Openbare plaatsPrive plaats Straatnaam Postcode Gemeente Beschrijf de feiten zo nauwkeurig mogelijk * Het slachtoffer was AlleenBegeleid De beschuldigde persoon (t.t.z. de agressor, de discriminerende persoon, enz.) was AlleenBegeleid De betrokken personen Aantal slachtoffers Aantal getuigen Aantal beschuldigde personen Wat is de band tussen het slachtoffer en de beschuldigde? Familie Liefde relatie Woont in de buurt Verre kennis Geen relatie Binnen het werkkader Administratief (openbare diensten) Administratief (politie, gevangenis) In schoolverband (tussen studenten) Was de politie aanwezig? JaNeen Heeft de politie de overtreding vastgesteld? JaNeen Werd de scène gefilmd? JaNeen Via smartphone, bewakingscamera, enz. Soort feiten Soort feiten Belediging Smaad Provocatie, aanzetten tot rassenhaat Beschadiging Geweld Discriminatie Andere Was er materiële schade? JaNeen Heeft het incident tot werkonderbreking geleid? Geen Minder dan 8 dagen Meer dan 8 dagen De beschuldigde persoon (de agressor, de discriminerende persoon, enz.) Kent u de beschuldigde (de agressor, de discriminerende persoon, enz.)? JaNeen De beschuldigde is een natuurlijke persoonrechtspersoon Geslacht ManVrouw Leeftijd (ongeveer) Beroep Informatie Samenvatting
