Signalement détaillé Adresse de messagerie Remplissez le formulaire (3 minutes) Vous êtes Victime/Réclamant(e)TémoinAutre Prénom Nom de famille Adresse de messagerie * Numéro de téléphone Êtes-vous adhérent du CCIE ? * OuiNon En soumettant mon dossier, j’accepte les conditions générales de prise en charge par le CCIE * J’accepte les conditions générales La victime, le/la réclamant/réclamante La victime est une personne PhysiqueMorale Sexe FemmeHomme Date de naissance Commune de naissance Pays de naissance Nationalité Adresse de la victime Numéro Voie Allée Avenue Boulevard Carrefour Chaussée Chemin Cité Cour Cours Esplanade Impasse Passage Place Pont Quai Rond-point Route Rue Square Voie Nom de rue Code postal Commune Quand et où se sont déroulés les faits ? Date de début Heure Date de fin Numéro Voie Allée Avenue Boulevard Carrefour Chaussée Chemin Cité Cour Cours Esplanade Impasse Passage Place Pont Quai Rond-point Route Rue Square Voie Public ou privé Lieu publicLieu privé Nom de rue Code postal Commune Décrivez les faits de la manière la plus précise possible * La victime était SeuleAccompagnée La personne mise en cause (discriminant, agresseur, etc.) était SeuleAccompagnée Les individus impliqués Nombre de victimes Nombre de témoins Nombre de personnes mises en cause Y a-t-il une relation entre la victime et la personne mise en cause ? Familiale Amoureuse Voisinage Connaissance lointaine Aucune relation Cadre du travail Administrative (services publics) Administrative (police, prison) Scolaire (entre élèves) Y avait-il une présence policière ? OuiNon La police a-t-elle constaté l’infraction? OuiNon La scène a-t-elle été filmée ? OuiNon Smartphone, caméra de surveillance, etc. Type de faits Type de faits Injure Diffamation Provocation, incitation à la haine raciale Dégradation Violence Discrimination Autre Y a-t-il eu un préjudice matériel ? OuiNon Y a-t-il eu interruption de travail ? Aucune Moins de 8 jours Plus de 8 jours La personne mise en cause (discriminant, agresseur, etc.) Connaissez-vous la personne mise en cause (discriminant, agresseur, etc.) ? OuiNon Le mis en cause est une personne PhysiqueMorale Sexe HommeFemme Âge (approximatif) Profession Information Summary
